入会申込書 (海人)
お名前(
姓名
) （１人ずつ申し込んでください）
ふりがな(
全角
）
性別
男
女
Mail Address（半角文字）
ハンドル（ニックネーム）
住所
電話番号：
携帯電話：
緊急連絡先（続柄、名前、電話、住所）
足サイズ：
(ｃｍ)
Ｃ-カード：
無し
ＯＷ
ＡＯＷ
ＲＥＤ
ＤＭ
Instructor
経験タンク本数：
Ｃカード未取得
10本未満
10〜29本
30〜49本
50〜99本
100〜199本
200〜499本
500本以上
認定団体
生年月日（yyyy/mm/dd） （例：1972/08/01）
どこで <海人> をお知りになったのですか？
職業
勤務先住所
得意なこと（趣味、特技）
その他（質問、要望、自分の目標など）
レンタルの必要な機材：
マスク
スノーケル
フィン
ブーツ
初心者講習：
希望する
振込先 東京三菱銀行 本所支店
普通預金 店番号：０８０ 口座番号：０７６９４４２
口座名：エムエスデイーエヌ
